刘群所在的客运段特别注重发生问题以后的总结,目的是对乘务工作当中出现的现象、经验问题做归纳整合,然后对这些内容进行分析,最后得出科学的结论,归纳出经验与教训,加强理解、提高认识、改正错误和缺点,使得以后的工作可以少出错误,少走弯路,从而提高工作效率。在发现问题之后,认识问题并学以致用,将问题解决掉,使兄弟班组在发生同等问题时,知道如何进行处置,每一步应该怎么做?做到位的标准是什么?从而,通过分析问题而得到一定程度上普遍意义的结论经验和方法。
分析会由主管乘务的副段长主持,乘务科、安全科等职能科室的正职参加,所在车队的队长、书记和列车长刘群、副车长章岚、值班员王健以及事发车厢列车员叶璇等。
分析会采取比较开放的形式,先由相关当事人讲述自己的不足。
3号车厢列车员叶璇说道:“对重点旅客没有做好重点监护是我存在的不足,当时我的做法是对这名旅客进行了书面《重点旅客登记簿》上登记,并向他询问了到站以及需要哪些帮助,但这名旅客看似比较内向,并没有需要帮助的地方,而是问了一些奇怪的问题,但是在当时并没有引起我的注意,感觉他像在开玩笑一样。他说道:‘现在要跳下去,会是个什么样......’我是误认为他在和我开玩笑。”
顿了顿,叶璇又说道:“还有就是在旅客跳车以后我吓了一跳,当时迟疑了一下,才向当班的章车长汇报,没有做到果断处置,直接拉阀处理。如果直接拉阀处理,那就会减少寻找的时间。”
副车长章岚说道:“我主要是乱承诺,在没有查明旅客的情况时,就向旅客的家属作出了‘保证安全送达’的承诺,还有是在处置过程中也有些惊慌失措,比如在取证时遇到旅客不配合时有烦躁情绪,当时取证误认为是取三份材料就足够,但是经过刘车长的电话提醒,才取足了5份材料。暴露出我的业务能力不足,书本上的知识没有真正运用到实际工作中。”
列车长刘群说道:“我主要存在的问题是日常管理不到位,对职工的培训不到位,发生突发情况时,遇有旅客跳车时列车员没有第一时间按照相关规定,果断拉下紧急制动阀,而是先进行汇报,证明自己的列车员对规章不熟、不敢果断处置;第二是下车寻找时,预想不足,没有想到当时救护车如果进入线路,需要破拆防护网,应及时向上级汇报,告知急救车携带破拆工具或在下车时携带相应的破拆工具,当时用一把手钳,费了很大劲儿才将防护网弄开,好在没有耽误时间。”
在当事人都说完之后,安全科长做了总结发言,按照五大项的内容逐项进行了分析:
第一是紧急制动法使用条件判断准确,《技规》第337条规定:列车乘务人员发现有人从列车上坠落、危及人身安全,应使用紧急制动阀停车。列车长根据现场情形准确判明拉阀条件。
对副车长章岚和列车员叶璇分别拉下紧急制动阀这一行为,两人分别操作紧急制动阀,并未违反规定。《技规》第337条只对紧急制动阀的使用规定和操作过程注意事项进行了规定,现实中,两人同时操作并不影响列车的制动过程,反而会加速制动主管放风速度,加快列车停车。
在车队班组要掌握所担当的线路,成大坡道的区段,长大桥梁隧道的区段,及时准确判断是否处于上述位置,如不能判明时及时与司机对接联系,当时运行状态适宜使用紧急制动阀。
第二是下车寻找时间掌握比较到位,按照《技规》规定,列车在线路上的紧急制动距离,旅客列车最高运行速度120千米,紧急制动距离限值为800米,当时线路设计时速是160千米,但车底25G型构造速度为120千米每小时,每分钟走行2千米,列车自旅客坠车至拉动紧急制动阀用时约一分钟,工作人员下车寻找旅客的距离应在为3公里左右,并且寻找到了跳车人,而且在区间进行寻找时,随时向所在的客调进行汇报,寻求防护,而且三人穿反光背心引起前后来车注意,一人防护,处置得当。
第三是汇报及时,列车长及时向所在、所属局集团公司的客调、客运部、段调度应急指挥中心进行了汇报,并且在下车寻找后立即请求客调,协调列车启动并未耽误较长时间,未造成大面积晚点的不良影响。
第四是编制客运记录,交站和拍发电报,内容详细,依据文件规定应于前方站拍发电报、办理站车交接,列车班组提前与前方到站的调度应急指挥中心取得了联系,汇报了相关情况,请求站方加派人员做好站车交接,并且按照既定的模板及时准确地拍发了电报,并按规定办理了站车交接。
存在的问题主要有:
一是列车员层面,对异常旅客的异常话语未进行报告,列车员对本车厢重点旅客,只满足于作到列车长布置的盯控旅客,在途中没有重点关注旅客动态,也没有掌握旅客的异常行为,在列车长告知重点旅客后,作业依然如故,未加大盯控力度。没有使用摄录仪对旅客途中发生异常行为的举止进行摄录,也未对重点服务过程摄录。
二是当班副车长层面,存在的问题是随意承诺。副车长通过电话向其家属保证一定安全送达到站,属于意气用事、随意承诺,虽然因对方违反法律法规和强制性规定自致伤害导致承诺无效,但是这种承诺也不应该做出。对重点旅客没有做好重点盯控,仅仅通过简短的安排和巡视中的简单观察,就盲目判断旅客无异常反应,没有按照重点旅客的要求进行重点关注。
分析会的最后,主管安全的副段长进行了总结发言:“存在的问题主要有列车员风险意识弱化、列车长岗位职责缺失、应急指挥中心处置也存在漏洞、最主要的是专业科室日常管理也不到位,服务现场意识有欠缺,在发生突发情况后,相关专业科室人员未能在第一时间到达应急指挥中心联合办公对接现场,而是在办公室各自为战,并多次绕过调度应急指挥中心,电话直通列车长,造成现场本就非常忙碌的列车长疲于应对,对同一件事情反复进行汇报。”